漢方を現代病に活かす！大山漢方堂薬局
漢方健康相談お申し込みフォーム
お急ぎの場合は、直接、お電話ください。
０２８３-２２-１５７４（大山漢方で、イゴ・不安・ナシ）

　　E-mail to Dr. Ohyama Kampo Pharmacy.


下記フォームに必要事項を記入して、「相談申込み」ボタンをクリックしてください。

または、このページを印刷したものに、ご記入頂き、ＦＡＸでお送りください。 （ＦＡＸ　０２８３-２２-１５７４）

折り返しメール（またはＦＡＸ）にてご返答致します。

お申し込みが集中する事があり、返答に１週間程要する場合があります。ご了承下さい。（先着順）

お急ぎの場合は、直接、お電話ください。 ０２８３-２２-１５７４（大山漢方で、イゴ・不安・ナシ）

ご自身の体調や出ている症状等については、できるだけ詳しくご記入下さい。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　岡山大学　医学博士　大山博行

　＊−−−−−−−−−−−＊　＜２４時間 ・漢方メール相談受付中＞　
◎基本情報　

お名前　　　

生年月日　　　 年 月 日

性　別　　　 男　 女

身　長 cm 　　体　重kg

ご職業　　　

郵便番号　　

ご住所　　　

電話番号　　 　勤務先名等

E-mail address.　 　　（正確に、ご入力下さい）



備　考　　
◎現在の体調においてお悩みのこと、不安に思っていることなど詳しくご記入ください。

（思っているままの言葉で記入してください）



◎現在服用中のお薬（西洋薬、漢方薬）、健康食品などがあればご記入ください。
　（それを服用して具合はどうですか）



◎これまでお飲みになったことのある漢方薬があればご記入ください。
　（その漢方薬の効果はどうでしたか）



◎これまでに大きな病気にかかった事がある方はご記入ください。
　（どのような治療を受けましたか、その後の経過はどうですか）



◎体質について、当てはまるものを　チェック　または　ご記入ください。

［体格］　 がっちりしている　 やせている　 中肉中背　 やや太っている　 太っている

［体力］　 強い　 弱い　 普通　 　疲れやすい　 風邪ひきやすい

［体質］　 アレルギー体質　 冷え症　 汗かき　 のぼせ症　 寒がり　 暑がり　 胃腸が弱い

［性質］　 神経質　　 苦労性　　 神経過敏　　 怒りっぽい　　 イライラする　　 気が沈む

　　　　　 不安感　　 意志が強い　　 楽天的

［全身］　 疲労感　　 ねあせ　　 不眠（ ねつき悪い、 熟眠できない、 よく夢を見る）

　　　　　 よく眠れる　　 ○睡眠時間　時間位　　 息切れ　　 精力減退　　 肩こり

　　　　　 むくみ（ 手、 足、 顔、 全身）

［食事］　 外食が多い　　 偏食が多い　　 好き嫌いはなし　　

　　　　　 特に好きなもの　 　　特に嫌いなもの　

　　　　　 酒　（ ）　　 タバコ（一日 　本）

［大便］　 日に 回　　 便は気持ちよく（ 出る 出ない ）　 便秘気味　 下痢気味　 便秘、下痢交互

　　　　　 お腹が張る　　 大便の状態（ 普通、 硬い、 軟らか、 水様、 コロコロした便、 泥状 ）

［小便］　 日に 回　　 夜間回　 排尿痛　 膿が混ざる　 残尿感　 出しぶる

　　　　　 色（ 透明、 濁る、 黄色 ）　 量（ 多い、 普通、 少ない ）

［婦人科　女性の方のみお答えください］

　　　　　生理 日型　周期が（ 早くなる 遅くなる ）　 月経量が（ 多い、 少ない、 普通 ）　 生理なし

　　　　　 月経の（ 前、 中、 後 ）に痛む　　　 出産経験（ ない、 ある 回 ）

　　　　 流産などしたことがある　　 現在妊娠中

「 相談申し込み 」 ボタンをクリックすると自動的に送信されます。

　　　　

' sohhaku OHYAMA ' memorial 　Dr. Ohyama Kampo Pharmacy.

漢方を現代病に活かす！「　大山漢方堂薬局　」

栃木県佐野市金屋仲町２４３２
TEL & FAX ：０２８３-２２-１５７４（イゴフアンナシ）